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居民基本医保使用有何规定?
分类:医保专区    文章来源:今晚报    点击数:8314     更新时间:2009-8-13
  天津市实施城镇居民基本医疗保险以来,为居民解决了看病就医的实际问题,效果很好。最近,本市部分市民对城镇居民基本医疗保险运行过程中的具体情况不太了解,来电来信咨询如何正确使用城镇居民基本医疗保险?为此,记者采访了市社保中心,有关负责人对这些问题进行了详细解答。
 
  一、城镇居民医疗保险报销范围有哪些?
 
  参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列项目费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围:1、住院治疗的医疗费用;2、急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用;3、符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用;4、符合规定的其他费用。
 
  二、起付标准和报销比例是多少?
 
  城镇居民基本医疗保险起付标准和报销比例按照就医类别、医院级别和参保人员的类别确定不同标准。
 
  1.学生、儿童。在一个结算年度内,发生符合报销范围的18万元以下医疗费用,三级医院起付标准为500元,报销比例为55%;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%。
 
  2.年满70周岁以上的老年人。在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下医疗费,三级医院起付标准为500元,报销比例为50%;二级医院起付标准为300元,报销比例为60%;一级医院不设起付标准,报销比例为65%。
 
  3.其他城镇居民。在一个结算年度内,发生符合报销范围的10万元以下的医疗费,三级医院起付标准为500元,报销比例为50%;二级医院住院起付标准为300元,报销比例为55%;一级医院不设起付标准,报销比例为60%。
 
  城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的,从第二次住院治疗起,不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的,按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。
 
  三、不属于城居医保报销的范围有哪些?
 
  参保人员发生的下列费用,不属于城镇居民基本医疗保险基金报销范围:1.普通门诊医疗费用;2.在非定点医疗机构住院费用;3.不属于城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录支付范围内的费用;4.因无证驾驶或驾驶证被暂扣期间驾驶车辆、驾驶无效牌证车辆、酒后驾驶肇事而发生的医疗费用和打架斗殴、吸食或注射毒品以及犯罪所发生的医疗费用;5.自杀、自残所发生的医疗费用;6.在境外和国外发生的医疗费用;7.因医疗事故和其他责任事故造成伤害和后遗症的医疗费用;8.国家和本市规定不予支付的其他情形。
 
  四、如何就医报销?
 
  参保人员应当到定点医院看病,并选择与市社保中心联网的医院。在这些医院看病,参保人员只需交纳应由个人负担的费用,其他费用由定点医院和社保中心结算。看门诊特殊病时只需携带本人身份证原件,学生儿童或特殊情况没有身份证的人员持本人户口簿原件,港、澳、台和外国籍学生儿童持《通行证》或外国护照原件,就诊挂号时出示。在联网医院办理住院手续时,应携带身份证或户口簿原件或其他证件或相关证明、应诊医师开具的住院证,于住院当日(特殊情况可在住院5日内)在定点医院医保科通过网上开具《住院待遇资格确认书》办理住院登记手续。
 
  五、门诊特殊病种及报销标准如何规定?
 
  城居医疗门诊特殊病种是指城镇职工基本医疗保险规定的九种门诊特殊病,包括肾透析、肾移植术后抗排异;癌症放疗、化疗和镇痛治疗;血友病;肝移植术后抗排异;糖尿病;偏瘫;肺心病;红斑狼疮;精神病。其医疗费的报销范围比照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。另外,不满18周岁的城镇居民增加三种门诊特殊病,包括:癫痫、再生障碍性贫血和慢性血小板减少性紫癜。
 
  门诊特殊疾病的报销标准:参保人员患有门诊特殊病在门诊就医按照住院医疗费报销比例享受待遇。一个年度内起付标准为500元,与住院共用相同最高支付限额。参保人员在一个医疗年度内,分别发生住院和门诊特殊病治疗的,只自付一次门诊特殊病的起付标准费用。
 
  六、什么情况需全额垫付医疗费再报销?
 
  参保人员因病情需要,经有关部门批准转外就医、探亲访友期间发生异地急诊住院就医、急诊留观转住院治疗七日内的医疗费或特殊情况下全额垫付的医疗费,应在就诊结束后报送医疗费收据、费用清单和出院证明等相关材料。以居民家庭为单位参保的,交由街道(乡镇)劳动保障服务中心统一送社会保险经办机构审核结算;以院校、各类福利机构为单位参保的,由院校、各类福利机构统一交社会保险经办机构审核支付。
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