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疑难病例--肠结核
分类:疑难病例    文章来源:本站整理    点击数:9365     更新时间:2009-8-13

  什么是肠结核

  肠结核是结核桿菌侵入肠道引起的慢性特异性感染,多继发于肠外结核,特别是开放性肺结核,且好发于回盲部。其临床表现以腹痛,大便习惯改变,腹部包块及发热、盗汗、消瘦等结核毒性反应,但缺乏特异的症状和体征。 本病患者大多为青壮年,其治疗以抗结核药为主,通过合理、充分用药,本病一般可获治好。

  肠结核的临床表现:

  1.全身中毒症状:有轻重不一的发热、乏力、盗汗、消瘦等活动性结核表现,以溃疡型结核多见。此外可伴肠外结核,如肺结核等。

  2.腹痛。

  3.大便习惯改变:溃疡型肠结核常有腹泻,每日排便数次至十余次,粪便呈糊状或水样,重症者出现粘液血便。增生型肠结核常表现为便秘。部分患者因肠功能紊乱出现腹泻与便秘交替。

  4.右下腹常有压痛,也可触及中等硬度不易推动的包块。

  肠结核病因及病理

  肠结核是临床上较为常见的肺外结核病,一般都是因结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性感染,偶有因饮用带菌牛奶患牛型结核者。绝大多数继发于肠外结核,特别是开放性肺结核。发病年龄多为青壮年,女略多于男。

  【病因及发病机理】

  肠结核一般都由人型结核杆菌引起,偶有因饮用带菌牛奶或乳制品罹患牛型结核者,结核杆菌侵犯肠道的主要途径有:

  一、胃肠道感染 为肠结核的主要感染方式,患者原有开放性肺结核,因经常吞咽含有结核菌的自身痰液而继发感染;或经常与肺结核患者密切接触。又忽视消毒隔离措施可引起原发性肠结核。

  结核杆菌被食入后,因其具有含脂外膜,多数不被胃酸杀灭。病菌到达肠道(特别是在回盲部)时,含有结核杆菌的食物已成食糜,有较大机会直接接触肠粘膜,同时因回盲部存在着生理性潴留及逆蠕动,更增加感染机会。加之回盲部有丰富的淋巴组织,对结核的易感性强,因此,回盲部即成为肠结核的好发部位。

  二、血行播散 血行播散也是肠结核的感染途径之一。见于粟粒型结核径血行播散而侵犯肠道。

  三、邻近结核病灶播散 肠结核还可由腹腔内结核病灶直接蔓延而引起,如输卵管结核、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结核等。此种感染系通过淋巴管播散。

  结核病和其它许多疾病一样,是人体和细菌(或其它致病因素)相互作用的结果。只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较强,并有机体免疫功能异常(包括肠道功能紊乱引起的局部抵抗力削弱)时,方能致病。

  【病理】

  肠结核好发于回盲部,依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠及乙状结肠等处,偶有位于直肠者。胃结核亦有报导,但极少见。

  结核菌侵入肠道后,其病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定。当感染菌量多,毒力大,机体过敏反应强时,病变往往以渗出为主。并可有干酪样坏死并形成溃疡,称为溃疡型肠结核;若感染较轻,机体免疫力(主要是细胞免疫)较强时,病变常为增生型,以肉芽组织增生为主,形成结核结节并进一步纤维化,称为增生型肠结核。实际上兼有溃疡与增生两种病变者,并不少见,此称为混合型或溃疡增生型肠结核。

  一、溃疡型肠结核 结核杆菌侵入肠壁后,首先肠壁集合淋巴组织有充血、水肿及渗出等病变,进一步发生干酪样坏死,随后形成溃疡并向周围扩展,溃疡边缘可不规则,深浅不一,有时可深达肌层或浆膜层,甚至累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。溃疡型肠结核常与肠外组织粘连,因此肠穿孔发生率低。肠结核的溃疡可随肠壁淋巴管扩展,多呈环状。在修复过程中,因有大量纤维组织增生和瘢痕形成,易导致肠腔环形狭窄。此外,溃疡部位的血管有闭塞性内膜炎,所以溃疡型肠结核很少引起大出血。

  二、增生型肠结核 常见于盲肠和升结肠。初期局部水肿、淋巴管扩张。慢性期有大量结核性肉芽组织和纤维组织增生,主要在粘膜下层,呈大小不等的结节,严重者呈瘤样肿块突入肠腔并形成肠狭窄,甚则引肠梗阻。病变的肠段变窄增厚,或与周围组织粘连,形成肿块。回肠往往因盲肠慢性梗阻而扩大。
  肠结核临床表现
  肠结核是临床上较为常见的肺外结核病,是因结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性感染,偶有因饮用带菌牛奶患牛型结核者。绝大多数继发于肠外结核,特别是开放性肺结核。发病年龄多为青壮年,女略多于男。

  【临床表现】

  肠结核多数起病缓慢,病程较长,典型临床表现归纳如下:

  一、腹痛 因病变常累及回盲部,故疼痛最常见于右下腹,触诊时可发现局限性压痛点。疼痛亦可位于脐周,系回盲部病变牵引所致,疼痛一般较轻,呈隐痛或钝痛,亦有表现为间歇性疼痛,常于进餐时或餐后诱发,此为进食引起胃回肠反射或胃结肠反射所致;餐后疼痛系病变的肠曲痉挛或蠕动增强,因而疼痛常伴有便意,便后可使疼痛缓解。增生型肠结核并发肠梗阻时,腹痛主要为绞痛,并有肠梗阻的相应症状。

  二、腹泻与便秘 腹泻是溃疡型肠结核的主要症状之一,这是因肠曲炎症和溃疡的刺激,使肠蠕动加速、排空过快以及继发性吸收不良所致。排便一般每日2-4次,多为糊状便,轻者仅含少量粘液,严重者腹泻可每日多达10余次,便中有粘液及脓液,血便较少见。此外还可间有便秘,粪便呈羊粪状,或腹泻一便秘交替出现。

  三、腹部肿块 主要见于增生型肠结核,肠壁局部增厚形成肿块。当溃疡型肠结核和周围组织粘连,或并有肠系膜淋巴结核等,均可形成肿块而被扪及。腹块常位于右下腹,中等硬度,可有轻压痛,有时表面不平,移动度小。

  四、全身症状 溃疡型肠结核常有结核毒血症,如午后低热、不规则热,弛张热或稽留热,伴有盗汗,可有乏力、消瘦、贫血营养不良性水肿等症状和体征,并可有肠外结核特别是结核性腹膜炎、肺结核等有关表现,增殖型肠结核多无结核中毒症状,病程较长,全身情况较好。
  肠结核诊断
  肠结核是临床上较为常见的肺外结核病,是因结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性感染,偶有因饮用带菌牛奶患牛型结核者。绝大多数继发于肠外结核,特别是开放性肺结核。发病年龄多为青壮年,女略多于男。
 
  病史及症状:

  右下腹或脐周隐痛及钝痛,多在进食后诱发,伴不全性肠梗阻者,腹痛呈持续性,阵发性加剧。大便习惯改变,腹泻,粪便呈糊状,可含粘液,不伴里急后重,便血少见。或腹泻与便秘交替出现。增殖型肠结核,多以便秘为主。多伴有发热、盗汗、消瘦、全身乏力、恶心、呕吐、腹胀、食欲减退等症状。另外应注意询问有无结核病史及既往检查治疗情况,是否行抗痨治疗,疗程及疗效如何。

  体验发现:

  右下腹有固定性压痛点,并发肠梗阻时可有肠鸣音亢进、肠型及蠕动波,增殖型肠结核右下腹可触及包块,一般比较固定,中等质硬,伴有轻重不等的压痛。另外有贫血征象、详细检查患者存在哪些体征有助于判断病情轻重及肠结核的病理分型。

  典型病例的诊断一般无困难。但疾病早期,常因症状不明显或缺乏特征性而易漏诊。下列几点可做为诊断本病的依据。

  一、临床表现有长期发热、盗汗、腹痛、腹泻(或便秘)的青壮年患者。

  二、肺结核或其它肠外结核患者原病灶已好转,但消化道症状和结核毒血症状反见加重者。

  三、右下腹肿块伴压痛,或出现原因不明的不完全性肠梗阻表现者。

  四、胃肠X线检查回盲部有激惹、钡剂充盈缺损或狭窄征象者。

  对于疑有肠结核的患者,在初步排除相关的疾病后,仍难确诊时,可给予抗结核药物,治疗两周,观察疗效,以帮助诊断。

  肠结核鉴别诊断

  肠结核是临床上较为常见的肺外结核病,是因结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性感染,偶有因饮用带菌牛奶患牛型结核者。绝大多数继发于肠外结核,特别是开放性肺结核。发病年龄多为青壮年,女略多于男。

  一、克隆病 本病的临床表现和X线征象与肠结核极为酷似,有时甚难鉴别,可借助下列几点协助诊断:①本病无肺结核或肠外结核病史;②病程一般更长,不经抗结核治疗可出现间断缓解;③粪便及其它体液及分泌物检查无结核菌;④X线检查可见病变以回肠末端为主,有多段肠曲受累,并呈节段性分布;⑤肠梗阻、粪瘘等并发症较肠结核更为多见;⑥切除病变肠段作病理检查无干酪样坏死,镜检与动物接种均无结核杆菌。

  二、右侧结肠癌 ①本病发病年龄多为40岁以上中老年人;②无长期低热、盗汗等结核毒血症及结核病史;③病情进行性加重,消瘦、苍白、无力等全身症状明显;④腹部肿块开始出现时移动性稍大且无压痛,但较肠结核肿块表面坚硬,结节感明显;⑤X线检查主要有钡剂充盈缺损,病变局限,不累及回肠;⑥肠梗阻较早、较多出现;⑦纤维结肠镜检可窥见肿瘤,活检常可确诊。在临床上结肠癌的发病率较肠结核为高。

  三、阿米巴或血吸虫病性肉芽肿 肠阿米巴或血吸虫病可形成肉芽肿病变,在鉴别诊断上应注意。该类疾病无结核病史,脓血便较常见,粪便中发现有关的病原体,直肠及结肠镜常可证实诊断,相应的特异性治疗有效。

  四、其他疾病 除上述疾病外,肠结核尚应与下列疾病鉴别:以腹痛、腹泻为主要表现者应与腹型淋巴瘤、肠放线菌病相鉴别;以急性右下腹剧痛为主要表现者应注意避免误诊为急性阑尾炎;以慢性腹痛牵扯上腹部者易与消化性溃疡、慢性胆囊炎混淆;有稽留高热者需排除伤寒。
  肠结核治疗
  肠结核是临床上较为常见的肺外结核病,是因结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性感染,偶有因饮用带菌牛奶患牛型结核者。绝大多数继发于肠外结核,特别是开放性肺结核。发病年龄多为青壮年,女略多于男。

  肠结核的治疗与肺结核一样,均应强调早期、联合、适量及全程用药。

  一、休息与营养 合理的休息与营养应作为治疗结核的基础。活动性肠结核应强调卧床休息,减少热量消耗,改善营养,增加机体抗病能力。

  二、抗结核药物治疗 抗结核药物选择、用法详见肺结核。一般可分长疗程法与短疗程法:

  (一)长疗程法 此系标准疗法,用异菸肼、链霉素两药或加对氨基水扬酸三药联合应用。全程需12-18个月。

  (二)短疗程法 疗程缩短至6-9个月其疗效与复发率和长疗程法取得同样满意效果。一般用异菸肼和利福平二种杀菌剂联合,对严重肠结核或伴有严重肠外结核者,宜加链霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇三药联合。此种短疗程法需注意药物对肝脏的损害。可用利福啶代替利福平,每日150mg,毒性似较利福平为低。

  三、对症处理和手术治疗 腹痛可用颠茄、阿托品或其它抗胆碱药物。不完全性肠梗阻有时需行胃肠减压,并纠正水、电解质紊乱。有贫血及维生素缺乏症表现者,对症用药。

  手术治疗主要限于完全性肠梗阻,或部分性肠梗阻经内科治疗未见好转者,急性肠穿孔引起粪瘘经保守治疗未见改善者;大量肠道出血经积极抢救未能止血者。

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