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疑难病例--小肠移植
分类:疑难病例    文章来源:本站搜索    点击数:8637     更新时间:2009-8-12

  小肠移植是治疗终末期小肠功能衰竭的理想方法,但由于肠道为体内最大的淋巴库和细菌库,移植免疫反应较其它脏器移植更为剧烈和复杂,在排斥移植物的同时肠源性感染时有发生,从而严重制约其临床应用。

   80年代初CsA问世后,小肠移植开始有了突破性的进展。1987年Starzl首次进行了联合胃、胰、肝在内的小肠移植。1989年Grant等又率先实施了肝-小肠联合移植并获成功。据国际小肠移植登记处统计资料显示,1985年~1997年2月,全球共有33家单位为260人开展了273例次小肠移植,移植例数逐年递增,1995年2月后移植物/患者1年生存率分别为:小肠移植63%/69%,肝-小肠联合移植63%/66%,多脏器移植63%/63%,全组病人中77%(95 / 126)的存活患者已经脱离全胃肠外营养(TPN),而恢复正常饮食。

   美国Pittsburgh大学Starzl移植研究所手术例数最多,自1990年至1999年,为121例不可逆的小肠功能衰竭患者施行了127例次小肠移植,患者/移植物的1年和5年存活率分别达72%/64%和48%/40%,其中儿童5年生存率达68%,患者最长存活时间近9年,并且 95%的存活患者已完全停用TPN。

  小肠移植适应症
 
   小肠移植适用于不可逆肠功能衰竭患者。不可逆肠功能衰竭是指各种原因所致的短肠综合征,患者经肠内营养诱导或外科干预后的肠道适应改变仍不能维持机体的营养和水分需要,必须依赖TPN支持。

   造成短肠综合征的原发病在儿童排前3位的为肠扭转、腹裂畸形、坏死性小肠结肠炎,其余为假性肠梗阻、先天性肠闭锁、先天性巨结肠、肠微绒毛包涵体病等;在成人前3位为肠缺血、Crohn病、外伤,其余为硬纤维瘤、非特导性瘤、Gardner综合征、肠扭转和假性肠梗阻等。

   虽然部分小肠功能衰竭的患者可以依靠TPN获得长期生存,但TPN费用高、并发症多的缺点不可避免,尤其是长期TPN相关的脂肪性肝炎和胃肠激素异常引起的淤胆性肝胰疾病,最终可导致肝功能衰竭、腹水和门脉高压。小肠移植为预后差的依赖TPN的患者提供了治疗的有效途径。

  联合移植技术的改进

   移植物包括肝、小肠、十二指肠、胰头,供受体肝脏体积不匹配时采用减体积或劈离式肝移植,其优点是简化了移植物修整过程,不需解剖第一肝门及保存了完整的十二指肠胆胰复合体,不需胆道重建及胆道造瘘,显著降低了冷缺血时间、降低了手术并发症和死亡率,同时增加了体积匹配的供体库,缩短了移植等待时间,十分有利于儿童肝-小肠联合移植。此外,还有学者主张将同一供体的肝脏和小肠分开进行肝-小肠联合移植的技术,分别建立肝脏及小肠的血管流入道和流出道,认为该术式的优点是一旦发生排斥,可以很容易地切除小肠而不影响移植肝脏。

  小肠移植的静脉回流

    理论上小肠移植时门静脉回流途径的血管吻合符合解剖和生理,但临床小肠移植时多采用腔静脉回流途径。腔静脉回流途径操作相对简便、安全,临床实践也末发现腔静脉回流途径患者出现明显血氨升高和肝性脑病。

  移植肠管的长度

   临床表明,100-200cm的移植小肠即可维持患者的营养需要并可摆脱依赖TPN。由于小肠富含淋巴组织,移植过长肠管容易增强的排斥反应,目前多采用节段性小肠移植术式,以回肠常用。

  联合移植技术的改进

    移植物包括肝、小肠、十二指肠、胰头,供受体肝脏体积不匹配时采用减体积或劈离式肝移植,其优点是简化了移植物修整过程,不需解剖第一肝门及保存了完整的十二指肠胆胰复合体,不需胆道重建及胆道造瘘,显著降低了冷缺血时间、降低了手术并发症和死亡率,同时增加了体积匹配的供体库,缩短了移植等待时间,十分有利于儿童肝-小肠联合移植。此外,还有学者主张将同一供体的肝脏和小肠分开进行肝-小肠联合移植的技术,分别建立肝脏及小肠的血管流入道和流出道,认为该术式的优点是一旦发生排斥,可以很容易地切除小肠而不影响移植肝脏。

  小肠移植的静脉回流

    理论上小肠移植时门静脉回流途径的血管吻合符合解剖和生理,但临床小肠移植时多采用腔静脉回流途径。腔静脉回流途径操作相对简便、安全,临床实践也末发现腔静脉回流途径患者出现明显血氨升高和肝性脑病。

  移植肠管的长度

   临床表明,100-200cm的移植小肠即可维持患者的营养需要并可摆脱依赖TPN。由于小肠富含淋巴组织,移植过长肠管容易增强的排斥反应,目前多采用节段性小肠移植术式,以回肠常用。

   小肠移植根据移植物不同分三种类型:(1)单独小肠移植:可带或不带部分右半结肠,适用于肝功能较好的单纯小肠衰竭;(2)肝-小肠联合移植:适用于小肠缺如或不可逆小肠功能衰竭合并肝功能衰竭;(3)腹腔多脏器移植:适用于由吸收、动力和血管因素引起的广泛胃肠道病变合并肝功能衰竭者。

   小肠移植简要步骤;(1)供体的选择:对供体的选择应是ABO血型相符,HLA配型无严格要求。(2)供体手术:活体小肠移植需连带一定长度的肠系膜上动脉和上静脉;尸源性供肠可保留肠系膜上静脉蒂或门静脉蒂,肠系膜上动脉尽量游离足够长度或带腹主动脉蒂;供体器官切取按原位灌注、整块切取的原则进行。(3)受体手术:供肠肠系膜上动脉与受者腹主动脉或髂总动脉端侧吻合,肝-小肠联合移植时将有肠系膜上动脉和腹腔干的腹主动脉片与受者肾下腹主动脉吻合。静脉重建根据回流途径主要分为2种:供肠肠系膜上静脉-受者下腔静脉或髂总静脉端侧吻合;供肠肠系膜上静脉-受者门静脉端侧吻合。肠管吻合:受者近端肠管与移植肠作端端吻合,移植肠远端造瘘供术后定期内镜组织学检查,以后关闭。

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